校園約會暴力自我檢視表－大專校院2016年版
（Dating Violence Self Assessment- College version, DVSA-C）
說明：
1.本表是幫助同學了解自己目前的約會關係是否處於暴力危險狀態，
請閱讀下列12項題目，並根據你在交往過程中的狀況，填答「是」或「否」。
2.本表係作為教育用途，資料引自教育部製作"校園親密關係暴力事件實務處理手冊"。
說明：下列題項中的「對方」，是指你的「交往對象」
題項
1. 對方做的一些事情或動作，讓我感到害怕。
2. 對方會羞辱、怒罵、或做一些事讓我難堪或覺得自己很糟。
3. 對方會因我而故意亂摔、亂打東西或破壞我的物品。
4. 對方會控制我的行動或生活。（例如限制我的行動、去處，阻止我和同學、親友來往，密集打電話掌控行蹤，或要我跟他/她報告行蹤等）
5.對方會刻意查看我的手機、簡訊、通訊軟體（LINE、FB…等）或電子郵件。
6.對方會跟蹤、監看我，或是到我的教室、住處、活動、打工上班地方堵我、騷擾我。
7.當我不順從對方時，對方會威脅我。（例如威脅要分手、自殺、傷害、揭露秘密、出櫃、公開裸照…等）
8.對方會對我摔東西、打巴掌、抓、扯、推或扯我頭髮。
9.對方會對我拳打腳踢、壓制、或用木棒、皮帶、或其他非利器的物品打我。
10.對方曾用刀子、利器傷害我，或讓我有無法呼吸的行為（例如勒掐脖子、用枕頭、棉被悶臉…）。
11.在我不願意的情況下，對方會在性方面強迫我。（例如強迫性接觸、強迫性行為、強制拍攝裸照、或性行為過程中強制錄影等）。
12.對方對我的暴力、傷害越來越嚴重；或我曾因此受傷需要就醫。
提醒：『早期預防，及早處理』是約會暴力防治不二法門！
只要關係當中出現上述暴力警訊，就要立即尋求協助，
不要認為一再委曲求全就可以保住愛情。
請試著與家人、朋友或師長及專業人員談論這件事情，
兩人願意面對暴力問題，尋求專業解決之道，才是改變的開始。
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